Một công ty bảo hiểm y tế lớn đang có kế hoạch phạt bệnh nhân sử dụng cấp cứu trong trường hợp không cần thiết

Anthem là nhà bảo hiểm y tế lớn thứ hai của quốc gia với hàng ngàn chuyên gia y tế trong biên chế của mình. Tuy nhiên, Blue Cross và công ty con Blue Shield of Georgia đã thông báo cho các khách hàng của mình rằng nếu họ xuất hiện tại phòng cấp cứu với một vấn đề mà không phải là trường hợp khẩn cấp, khiếu nại của họ sẽ không được thanh toán.

09:40 04/06/2017

Theo các chuyên gia y tế, hãng bảo hiểm Georgia đang “chơi đùa với lửa”. Bằng cách yêu cầu bệnh nhân tự chẩn đoán sự cần thiết, nó có thể làm nản chí ngay cả những người có tình huống khẩn cấp thực sự.

Renee Hsia thuộc Viện nghiên cứu chính sách y tế tại UC San Francisco, người đã nghiên cứu những khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh tại phòng cấp cứu, nói: "Chúng tôi là bác sĩ, chúng tôi không thể phân biệt được đâu là cần thiết hay không cần thiết trong những lần khám.”

Các bác sĩ cũng lập luận rằng nhiều triệu chứng trong danh sách “không khẩn cấp”, bao gồm nhức đầu, đau tai và viêm phế quản, có thể là những dấu hiệu của các tình trạng nghiêm trọng. Ví dụ, viêm phế quản thường không thể phân biệt được với bệnh viêm phổi mà không có chụp X-quang ngực. Nhức đầu có thể là triệu chứng của viêm màng não, viêm não hoặc xuất huyết.

Blue Cross Blue Shield of Georgia, công ty bảo hiểm duy nhất cung cấp kế hoạch bảo hiểm cá nhân tại 96 trong số 159 quận của bang, đã gửi thư cho người đăng ký vào cuối tháng 5 và nói rằng họ sẽ từ chối những trường hợp không cần thiết từ ngày 1/7.

Họ hy vọng điều này sẽ khuyến khích những bệnh nhân không có tình trạng khẩn cấp nên tìm kiếm sự trợ giúp thay vì tìm đến bác sĩ và khám khẩn cấp.

Người phát ngôn của Anthem đã không trả lời câu hỏi của báo chí về chính sách mới. Phát ngôn viên của công ty bảo hiểm Georgia, Debbie Diamond, nói với chúng tôi rằng mục tiêu của họ là kiểm soát chi phí bằng cách yêu cầu những bệnh nhân tránh xa các dịch vụ khẩn cấp đắt tiền và chỉ nên sử dụng nó trong trường hợp thật sự cần thiết

Diamond cho biết các chính sách tương tự đã được thực hiện với kế hoạch Anthem ở New York, Missouri và Kentucky. Điều không biết là liệu Anthem có dự định đưa ra chính sách ở các tiểu bang khác hay không.

Nghiên cứu của Hsia, xuất bản vào năm ngoái trên Tạp chí American Medical Assn, đã phát hiện ra rằng các bác sĩ ER và y tá điều trị thường không thể phân biệt được đâu là trường hợp thăm khám khẩn cấp hay không khẩn cấp. Sáu trong số 10 lý do hàng đầu cho các chuyến viếng thăm không cần thiết bao gồm đau lưng, đau bụng, đau họng và nhức đầu, cũng nằm trong số 10 triệu chứng hàng đầu của các trường hợp khẩn cấp thực sự.

Theo Friedman, dịch vụ ER chỉ chiếm 2% đến 6% tổng chi tiêu chăm sóc sức khoẻ của Mỹ, và phần lớn là dành cho bệnh nhân ốm, không phải là những người khỏe mạnh.

Theo Hsia, Blue Cross Blue Shield of Georgia đã quy định một chính sách có thiện chí với các hậu quả nguy hiểm đối với bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những nỗ lực để sử dụng các biện pháp khuyến khích tài chính để giảm sử dụng chăm sóc sức khoẻ thường dẫn đến việc bệnh nhân cắt giảm các chăm sóc cần thiết cũng như không cần thiết.

Diamond cho biết những bệnh nhân của Blue Cross Blue Shield ở Georgia có thể sử dụng các dịch vụ thăm khám trực tuyến thông qua điện thoại thông minh và các thiết bị kết nối khác, điều này sẽ cho phép họ có được những nhận định cơ bản về mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng từ xa. Nhưng liệu đó có phải là sự thay thế cho những chuyến thăm khám khẩn cấp trong mọi trường hợp.

Không phải tất cả bệnh nhân sẽ có quyền truy cập vào điện thoại thông minh hoặc kết nối với chúng bất cứ lúc nào. Ngay cả các y tá đã được đào tạo cũng khó có thể đánh giá được tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân khi gặp mặt trực tiếp chứ đừng nói là một cuộc tư vấn qua điện thoại.

Như Hsia cho biết, đà thúc đẩy chính sách của Gruzia có thể hiểu được về mặt kinh tế. Tuy nhiên, công ty con của Anthem và người “anh họ” của công ty ở New York, Missouri và Kentucky đã chọn một cách thô bạo và phản tác dụng để cắt giảm chi phí bằng việc đặt vấn đề lên bệnh nhân để biết tình trạng của họ có thật sự nghiêm trọng hay không.