Hồi chuông báo động cho các hãng bảo hiểm sức khỏe hiện nay

Khi Medicare phải đối mặt với khoản lỗ khoảng 13 nghìn tỷ đô la, Quốc hội đã lựa chọn cách khắc phục đó là: bàn giao một phần chương trình cho các công ty bảo hiểm, hy vọng họ sẽ chăm sóc tốt hơn với chi phí thấp hơn. Chương trình mới này được đặt tên là Medicare Advantage

23:30 17/05/2017

Gần 15 năm sau, 1/3 người Mỹ nhận được hình thức Medicare đã chọn phiên bản được hãng bảo hiểm cung cấp, theo hầu hết các tài khoản, đã thành công.

Nhưng giờ đây, một nhân viên chính thức của tập đoàn UnitedHealth Group, khẳng định rằng các công ty bảo hiểm lớn đã và đang có những đóng góp cho Medicare Advantage một cách có hệ thống trong nhiều năm, thu được hàng tỷ đô la của người đóng thuế.

Trong cuộc phỏng vấn đầu tiên kể từ khi những cáo buộc của ông được đưa ra công chúng, Benjamin Poehling của Bloomington, Minn đã nói: Các giám đốc tài chính như ông giám sát các dự án UnitedHealth đã thiết kế để làm cho bệnh nhân trông như có bệnh nặng hơn bằng cách quét các hồ sơ sức khoẻ của bệnh nhân bằng điện tử và tìm cách để ngậm các mã chẩn đoán.

Người bệnh càng đau, thì Medicare Advantage càng được UnitedHealth chi trả - và số tiền thưởng đó càng lớn.

Vào tháng Hai, một thẩm phán liên bang đã giải quyết vụ kiện mà ông Poehling kiện chống lại UnitedHealth và 14 công ty khác tham gia Medicare Advantage.

Một phát ngôn viên của UnitedHealth, Matthew A. Burns, cho biết công ty đã bác bỏ cáo buộc của ông Poehling .

"Chúng tôi tin tưởng công ty của chúng tôi đã tuân thủ các quy định của chương trình Medicare Advantage của chính phủ, và chúng tôi đã minh bạch với C.M.S."

Đơn kiện của Poehling, đệ trình theo Đạo luật Yêu cầu Bồi thường, đã tìm cách thu hồi các khoản thanh toán vượt quá và các hình phạt lớn đối với các Trung tâm Medicare. Một số nhà phân tích ước tính các khoản thanh toán Medicare Advantage không đúng với mức 10 tỷ đô la một năm hoặc nhiều hơn.

Tại trung tâm của tranh chấp: Chính phủ chi trả cho các công ty bảo hiểm để ghi danh cho những người có các vấn đề y tế nghiêm trọng hơn, để ngăn cản họ khỏi việc tìm kiếm những người khỏe mạnh để khám cho các chương trình Medicare Advantage.

Các khoản thanh toán cao hơn được xác định bởi một hệ thống tính điểm rủi ro phức tạp, điều này không liên quan gì đến các phương pháp điều trị mà bác sĩ của họ nhận được, thay vào đó, nó phụ thuộc vào chẩn đoán.

Ví dụ, tiểu đường có thể làm tăng mức nguy cơ bằng cách thay đổi số lượng, tùy thuộc vào các biến chứng của bệnh nhân. Vì vậy, UnitedHealth đã cho những người bị tiểu đường kiểm tra kỹ lưỡng, để xem họ có bất kỳ điều kiện khác mà bệnh tiểu đường có thể đã gây ra.

Theo luật sư của ông Poehling, Mary Inman, chính phủ sẽ phải trả UnitedHealth 9.580 đô la một năm cho trường hợp của một phụ nữ 76 tuổi mắc bệnh tiểu đường và suy thận, nhưng nếu công ty cho rằng bệnh tiểu đường của cô đã biến chứng thành suy thận, khoản thanh toán tăng lên 12.892 USD - thêm 3.322 USD. Bà Inman hiện đang là luật sư của công ty luật Constantine Cannon ở San Francisco.

Ông Poehling nói rằng các dự án khai thác dữ liệu mà ông giám sát có thể tăng khoản chi trả của Chính phủ cho UnitedHealth gần 3.000 đô la cho mỗi phát hiện chẩn đoán mới.

Ông Poehling nói rằng có những khoản tiền thưởng khi ông Poehling và nhóm của ông đạt được mục tiêu doanh thu, nhưng không có tiền thưởng cho kết quả sức khoẻ tốt hơn hoặc cho bảng xếp hạng bệnh nhân chính xác hơn.

Ông đã đi làm cho UnitedHealth vào năm 2002, đã đệ đơn kiện vào năm 2011 và rời công ty vào cuối năm 2012, trong khi vụ việc vẫn còn đang trong quá trình xem xét.

Các cáo buộc của ông Poehling, nếu đúng, có thể giúp giải thích tại sao các hãng bảo hiểm vẫn ở trong chương trình Medicare Advantage ngay cả khi họ rút khỏi các cuộc trao đổi Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng ở một số tiểu bang: Medicare Advantage cung cấp một cách để nhận thêm tiền từ chính phủ liên bang.

Vào năm 2016, Toà án Kháng cáo Hoa Kỳ đã hủy quyết định của tòa án cấp thấp hơn để trục xuất vụ kiện của ông Swoben. Sau khi xem xét các cáo buộc, Thẩm phán Raymond C. Fisher đã viết: "Chúng tôi không thấy một nhà thầu nào của Chương trình Medicare Advantage có tham gia vào hành vi thiếu trung thực" và đồng thời cho rằng việc chẩn đoán mã số báo cáo cho Trung tâm Medicare và các Dịch vụ Medicaid " Chính xác, đầy đủ và trung thực. "

Bộ Tư pháp cho biết họ đang điều tra bốn hãng bảo hiểm Medicare Advantage khác là Aetna, Humana, Health Net và Cigna's Bravo Health. Điều đó cho thấy rằng có rất nhiều hãng bảo hiểm dính vào kiện tụng và cuối cùng buộc phải xem xét lại toàn bộ chương trình.

Các nhà kiểm toán và các chuyên gia phân tích đã cảnh báo ít nhất một thập kỷ rằng Medicare Advantage rất có khả năng lừa dối vì tính từ năm 2004 đến năm 2008, Tổng Thanh tra của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh đã tìm thấy các khoản thanh toán quá mức lên đến 650 triệu đô la vào năm 2007. Dự đoán này thậm chí còn nhiều hơn trong năm 2008, nhưng sau đó đã cắt giảm ngân sách và những cuộc kiểm toán đó đã dừng lại.

Văn phòng Giải trình trách nhiệm Chính phủ báo cáo năm ngoái rằng Trung tâm Medicare và Dịch vụ Medicaid đã xác định 14,1 tỷ đô la cho các khoản thanh toán vượt mức cho các công ty bảo hiểm vào năm 2013 và không có kế hoạch rõ ràng để thu hồi tiền. Nó cũng làm hỏng phương pháp kiểm toán của cơ quan.

Vào năm 2014, Trung tâm công cộng liêm chính, một nhóm nghiên cứu phi lợi nhuận, đã phân tích dữ liệu Medicare Advantage duy nhất hiện có và báo cáo rằng các công ty bảo hiểm đã gặt hái được khoảng 70 tỷ USD với các khoản thanh toán vượt mức trong giai đoạn 2008-2013.

Fred Schulte, người đứng đầu nghiên cứu của trung tâm và hiện đang làm việc cho Kaiser Health News, cũng đã kiện Trung tâm Medicare và Dịch vụ Medicaid. Vào tháng giêng, ông cho biết đã nhận được các tài liệu mật cho thấy cơ quan này đã cố gắng thu hồi 128 triệu USD tiền thanh toán vượt mức cho 5 công ty bảo hiểm trong năm 2007.

Ông Poehling nói ông đã làm như vậy do bị miễn cưỡng. "Tôi đã đến mức không thể tham gia vào những gì họ yêu cầu tôi làm nữa", ông Poehling nói.